介護保険認定申請書等

介護保険認定等申請書式について

介護保険認定などの申請書式等は、以下からダウンロードしてください。

• 介護保険 介護認定申請書        PDF    Word
• 介護保険 要介護認定区分変更申請書        PDF    Word
• 介護保険 現況確認票        PDF    Excel
• 介護保険 被保険者証等再交付申請書        PDF    Word
• 介護保険 居宅サービス計画作成依頼届出書        PDF    Excel
• 介護保険 保有個人情報開示請求書        1）ケアマネ　PDF    Word　　2）個人等　PDF　　Word
• 介護保険 負担限度額認定申請書        1)申請書PDF    2)同意書PDF    3)口座情報PDF
• 介護保険 住宅改修申請書        PDF    Excel
• 介護保険 住宅改修理由書        PDF    Excel
• 介護保険 福祉用具購入費支給申請書        PDF    Word
• 介護保険 軽度者福祉用具申込書        PDF    Excel
• 介護保険 介護給付費過誤申立書        PDF    Excel
• 介護保険 総合事業費過誤申立書        PDF    Excel
• 介護保険 障害者控除申請書        PDF   Word
• 紙おむつ購入費扶助申請書        PDF    Word

• 介護保険施設等の入所・退所の連絡　　Word
• 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票　　Word
• 適用除外施設の入退所の連絡　　　Word

指定居宅介護支援事業所指定更新申請書関連

• 申請書類確認票
• 指定居宅介護支援事業所指定更新申請書
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
• 経歴書
• 誓約書

介護給付費算定に係る体制等に関する届出等

•  介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について老発 0315第1号通知
• 【令和6年4月～】体制届出一式
• 【令和6年6月～】体制届出一式

居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算に係る届け出について

下記を参考にして作成および必要な場合は提出をしてください。

• 特定事業所集中減算に係る届出について  PDF
• 居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る算定記録様式　Excel
• 正当な理由番号(５)を選択した場合の計算式＜参考様式＞　Excel

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居宅介護支援に係る特定事業所集中減算の適正な適用について　Vol.1304