この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)に基づき、サービス事業者等に対して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

第2　監査の対象

監査の対象となるサービス事業者等は、次のとおりとする。

1　地域密着型サービスを行った者又はこれを使用する者(以下「地域密着型サービス実施者等」という。)

2　指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)

3　指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)

4　指定介護予防支援事業者若しくは当該指定事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)

第3　監査方針

監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。

第4　監査対象となるサービス事業者の選定基準

監査は、次のいずれかに該当する場合に行うものとする。

1　介護給付等対象サービスの内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。

2　介護報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。

3　法第78条の4、法第115条の13、法第115条の22に規定する基準に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。

4　度重なる一般指導、合同指導及び特別合同指導によっても介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に改善が見られないとき。

5　正当な理由がなく一般指導、合同指導及び特別合同指導を拒否したとき。

第5　監査方法等

1　事前調査

監査担当者は、原則として監査を実施する前に介護給付費請求書による書面調査を行うとともに、必要と認められる場合には、介護給付等を受けた要介護者及び要支援者(以下「要介護者等」という。)等に対する実地調査を行う。

2　監査実施通知

監査対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を文書により当該サービス事業者等に通知する。

ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断した場合には、監査の当日に通知を行うことができるものとする。

(1)　監査の根拠規定

(2)　監査の日時及び場所

(3)　監査担当者

(4)　出席者

(5)　準備すべき書類等

3　出席者

監査に当たっては、監査対象となるサービス事業者等の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求の担当者又は関係者の出席を求める。

4　監査調書の作成

監査担当者は、監査後、監査調書を作成する。

第6　監査後の措置

1　行政上の措置

(1)　内容

行政上の措置は、法第78条の9、法第115条の17、法第115条の26の規定に基づく指定の取消し等(以下「取消処分等」という。)とする。

(2)　聴聞等

監査の結果、当該サービス事業者等が取消処分等に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。

(3)　行政上の措置の通知

取消処分等を行ったときは、当該サービス事業者等に対し措置の種類、根拠規定、その原因となる事実、不服申立に関する事項等について文書により通知を行う。

なお、取消処分等にいたらないと認められる場合には、下仁田町介護保険サービス事業者等指導要綱の実地指導に準じた指導を行う。

2　経済上の措置

(1)　監査の結果、介護給付等サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、県の指導も仰ぎ返還金の額を調査・確保するとともに、国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)に連絡し、当該サービス事業者等の請求に係る支払を停止させることができる。

(2)　返還の対象となった介護報酬に係る要介護者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、監査対象となったサービス事業者等に対して、当該自己負担額を要介護者等に返還するよう指導する。

また、該当する要介護者等にはその旨通知する。

(3)　監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。

3　行政上の措置の公表等

監査の結果、取消処分等を行ったときは、法第78条の10、法第115条の18、法第115条の27の規定に基づき速やかにその旨を公示するとともに、そのサービス事業者等の事業活動区域に所在する市町村及び連合会に対し連絡する。

第7　その他

監査及び行政措置の実施状況について、別に定めるところにより、厚生労働省老健局総務課に報告を行う。

附則