様式第１１号（第１５条関係）
福祉医療費受給資格認定状況等証明書
氏　　　名		年　　　月　　　日生 	
 住
 所	新		変更年月日	
	旧		　　　　　年　　　月　　　日	
認

定

根

拠	
１　子ども
２　国民年金    　　級
３  身障手帳    　　級
４  特児手当    　　級
５  療育手帳
６  県認定
　（有効期間　　　～　　　）
７　母(父)子・父母のない児童
８　その他

	母(父)

子家庭

の子等	
                 　　(　　　　年　　月　　日生)	
			
                   　(　　　　年　　月　　日生)	
			
                   　(　　　　年　　月　　日生)	
			
                   　(　　　　年　　月　　日生)	
課
税
状
況	社会保険関係各法の被保険者の市（町村）民税	      　年度　　　有　　・　　無	
	母（父）子家庭等

   の所得税         	母（父）	年度　　　有　　・　　無
　　　（旧所得税額　　　　　　円）	
		
子（           ）	　　　　年度　　　有　　・　　無
      （旧所得税額　　　　　　円）	
重
心
所
得
状
況		本人	配偶者又は扶養義務者のうち最多所得者
（　　　　　　　　　　　　　　）	
	控除後の
所得額	　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　	
	扶養親族
等の数	　　　　　　　　　　　　　　　人	　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　	
	限度額	　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　	
加入
医療
保険	保険種類	
けんぽ

 国　国保 　　健保　共　後期
 保　組合 　　組合　済　高齢	記号番号		
	被保険者名		 受給者との
 続　　　柄		
高額療養費支給に関する福祉医療費支給状況（過去12ヶ月分）
※国民健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律を除く社会保険関係各法該当者のみ	
診　療　月	該当者名	決定点数	支払金額	備　　　　考	

					

					

　上記のとおり、受給資格者として福祉医療費の支給を行っていたことを証明する。　　　　
　　　　　　年　　　月　　　日                                                 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                             
              　　　　　　　　　　下仁田町長　　　　　　　　　　　　　　　印