様式第２号（第６条関係）
（　表　　　面　）

     
	
福

福祉医療費受給資格者証

	公費負担者番号									受給資格者番号								

	
		住　　所			
		
受

給

資

格

者	氏　　　　　　　　　　名	生　年　月　日	備　　　　　　考		

　　・・

				

　　・・

				

　　・・

				

　　・・

				

　　・・

		　有　　効　　期　　間　	　　 　　　　　年　　  月　　　日から　　
　　 　　　　　年　　　月　　　日まで		
		　　発行機関名及び印	
		
		　　交付年月日	　　　　　　　 年　　　月　　　日　　		
				
	※（高齢）重度心身障害者の方の入院時食事療養標準負担額の助成について
　食事療養標準負担額の減額にかかる認定を受けていることの確認ができた場合（減額認定証の提示
又は電子的確認）に限り、助成を受けることができます。	

（　裏　　　面　）

注　　    意　   　事   　  　項

　　　　
　　１　県内の保険医療機関等で診療を受ける場合は、被保険者又は被扶養者であること

の確認を受けるとともに（有効期間内の被保険者証や資格確認書等の提示又は電子

資格確認等）、この証の窓口への提出又はマイナンバーカードによって福祉医療費

の受給資格確認を受けてください。

２　福祉医療制度に優先して、更生医療・育成医療等の他法・他制度に基づく公費負

担医療制度が適用されますので、該当の方は当該制度の利用に必要な書類（受給者

証等）も窓口へ提出してください。

　　３　医療費が高額になるときは、電子的確認ができる場合を除き、保険者から「限度

　　　額適用認定証」や「標準負担額減額認定証」の交付を受けて、併せて提出してくだ

　　　さい。

　　４　（高齢）重度心身障害者の方は、食事療養標準負担額の減額にかかる認定を受け

　　　ていることの確認ができた場合（減額認定証や資格確認書等の提示又は電子的確認）

に限り、入院時食事療養標準負担額の助成を受けることができます。

　　５　入院時生活療養標準負担額は助成対象ではありません。

　　６　群馬県外の医療機関等で診療を受けた場合は、自己負担分を支払い、領収書等を

　　　発行してもらい町長に申請してください。

　　７　受給資格がなくなったときは、速やかにこの証を町長に返してください。

　　８　氏名、住所や加入している健康保険等の変更があったときは、14日以内に町長に
届け出てください。

　　９　この証は大切に保管してください。万が一破損や紛失等したときは、再交付を受

　　　けてください。

　　10　有効期間を経過したときは、この証を使用することはできません。速やかに町長
に返してください。

　　11　この証の左上部 とあるのは、高額療養費の限度額区分を表示したものです。

　  12　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けること

　　　があります。

      備考　１　大きさは、日本産業規格Ｂ列７番（縦128mm 横91mm）とし、地色はピンクとする。         
    　　　　２　必要があるときは、横書きの文字を縦書きで表示することその他所要の変更又は
　　　        調整を加えることができる。
    　　　　３　別途受給者等に周知することにより、注意事項を省略することができる。