様式第５号（第１３条関係）

喪失

 福祉医療費受給資格変更届書                               年　　月　　日
下仁田町長　　　　　様
                                                  住　所
                                            　　  氏　名

                                              　等に変更があった                         次のとおり、福祉医療費の助成を受ける資格                  　　 　　ので届け出ます。        
                                          　  　を喪失した                         

   
	受 給 資 格 区 分	１．子ども　　２．重度心身障害 　 ３．母子家庭等	

	
	受給資格者	氏　　　名	生 年 月 日	申請者
との続柄	受給資格者証番号		
							
	受
給
資
格
喪
失	資格喪失の理由	 １．他市町村への転出（転出先： 　　                   ）
 ２．死亡
 ３．生活保護の受給
 ４．医療保険の被保険者・被扶養者等でなくなった。
 ５．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
		資格喪失年月日	              年　　　月　　　日　		

変

更

事

項
	１．住所　　２．医療保険の種類　　３．その他（                            ）		
		  　変 更 年 月 日 ：　　　　　年　　　月　　　日		
		受
給
資
格
者）
母
子
家
庭
等
（		旧	新	受給資格者番号		
			続
柄	氏　　　　　名	氏　　　　　名	
		
				生  年  月  日	生  年  月  日			
			母
･
父					
				年　　月　　日生	年　　月　　日生			
			子					
				年　　月　　日生	年　　月　　日生			
			子					
				年　　月　　日生	年　　月　　日生			
			子					
				年　　月　　日生	年　　月　　日生			
		住所地	新			
			旧			
		保
険
の
種
類	区　　　　分	旧	新		
			名　　　　　称				
			記 号 ・ 番 号				
			被保険者、組合員、加入者又は世帯主の氏名	
			
					個人番号														
			事業所名 (保険者名）				
			付加給付の有無				
		税法上の扶養親族の数
（母子家庭等のみ）				
		そ の 他 の 変 更 事 項			
 (注）　変更事項欄は、該当項目欄のみ記入のこと。　【番号】個番C・住民票・（　　　　　）
【本人】免許証・個番C・（　　　　　）