別記様式（第３条関係）
下仁田町帯状疱疹ワクチン予防接種費助成金交付申請書
　　　　　　　　　　　　　     　　　　　　年　　月　　日

下仁田町長　　　　　　様

帯状疱疹ワクチン予防接種を受けるため、下仁田町帯状疱疹ワクチン予防接種費助成事業実施要綱第３条の規定に基づき、下記のとおり申請しますので予診票の交付をお願いします。
申　請　者	ふりがな		性　別　　　	男 ・ 女	
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　			
	住  　所		
	生年月日	　　　　　年 　　月 　　日（満　　　歳）	
	電    話	　	接種費助成歴*	ある・ない	
接種予定医療機関 	　	
接種予定年月日	　　　　　　年 　　　月　　　日	
接種予定ワクチン	生ワクチン ・ 不活化ワクチン（１回目・２回目）	
窓口に来られた方が本人以外の場合		
住            所		
氏            名	　	電　話	　	
本人との続柄	　	

確認者	確　認　情　報	交　付　状　況	
　
　	□	上記費用助成歴欄*	□	予診票交付 （　　枚）	
	□
	タスク
【予防接種－11.照会】	□	対象外	
			□	帯状疱疹接種済【　　.　　.　　】	
＊注：接種費助成歴は他市町村で受けたものは含まれません。