様式第３号（第５条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

下仁田町インフルエンザ任意予防接種費用助成不承認決定通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
様　　　　　　　　　

下仁田町長　　

　　　　　

　　　年　　月　　日付で申請のありました、インフルエンザ任意予防接種費用助
成につきまして、下記の理由により不承認とすることに決定いたしましたので通知
します。

記

 　【不承認の理由】