様式第１号の２（第５条関係）

下仁田町インフルエンザ任意予防接種費用助成交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
下仁田町長　様
申請者　　
住  所　下仁田町大字　　　　　　　　　　
氏  名　　　　　         　　　　　　　 
続　柄　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号       　　　　　　　       　　

インフルエンザ任意予防接種費用の助成を受けたいので、下仁田町インフルエンザ任意
予防接種費用助成事業実施要綱第５条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
　被 接 種 者	ふりがな		
	氏    名		
	生年月日	S・H　　年　　月　　日（満　　歳）	   性 別	 男 ・女	
	住    所	下仁田町大字	
	出産予定日	　　 　　　　年　　 月　　 日　	
今季のインフルエンザ予防接種歴	未接種 ・ 接種済	
接種予定医療機関		

※町処理欄
■対象条件確認（母子健康手帳、妊娠届出等
■予診票交付　　 月　　  日 [処理者　　　    　　]