様式第１号の１（第５条関係）

下仁田町インフルエンザ任意予防接種費用助成交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                                            年　　月　　日
下仁田町長　様
申請者（保護者）　　
住  所　下仁田町大字　　　　　　　　　　
氏  名　　　　　            　続柄　　　
電話番号       　　　　　　　       　　

インフルエンザ任意予防接種費用の助成を受けたいので、下仁田町インフルエンザ任意
予防接種費用助成事業実施要綱第５条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
被接種者
 氏　名（性 別）	住　所	今季インフルエンザについて
ワクチン接種歴	
生　年　月　日			
　　　　　　　　　　　　（男・女）　	下仁田町	未接種 ・ 接種済	
H・R　　　年　　月　　日　（　歳）			
　　　　　　　　　　　　（男・女）　	下仁田町	未接種 ・ 接種済	
H・R　　　年　　月　　日　（　歳）			
　　　　　　　　　　　　（男・女）　	下仁田町	未接種 ・ 接種済	
H・R　　　年　　月　　日　（　歳）			
　　　　　　　　　　　　（男・女）　	下仁田町	未接種 ・ 接種済	
H・R　　　年　　月　　日　（　歳）			

 接種予定医療機関		

※町処理欄
■対象条件確認
■予診票交付　　 月　　  日 [処理者　　　    　]