様式第３号（第６条関係）

新型コロナウイルス感染症任意予防接種委託料請求書

年　　月　　日

　　下仁田町長　　　様

　　　　　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　
但し、１件            円×　　　人＝
　　
年　　月実施の新型コロナウイルス感染症任意予防接種について、
上記のとおり請求します。

　　　　　　医療機関名
　　　　　　所在地
　　　　　　施設長名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

＊予診票原本を添付してください。

　＜振込先＞
金融機関名	
本店・支店
本所・支所

銀行・信用金庫
農協・信用組合　　　	
種別・口座番号	普通・当座　 口座番号　　　　　　　　　　　　  　　 	
フリガナ		
口座名義人