様式第１号（第５条関係）

下仁田町新型コロナウイルス感染症任意予防接種費用助成交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                              年　　月　　日

下仁田町長　様
申請者（保護者）　　
住    所　下仁田町大字　　　　　　　　　　　　  
氏    名　　　　　         対象者との続柄　　   
電話番号       　　　　　　　       　　    　  

新型コロナウイルス感染症任意予防接種費用の助成を受けたいので、下仁田町新型コロナウイルス感染症任意予防接種費用助成事業実施要綱第５条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
被接種者
対　象　者

     対　象　者

	１	ふりがな	　　　　　　　　　　　　　	
		氏　  名		
		生年月日	平成　　　年　  　月　  　日（満　　　歳）	
	２	ふりがな		
		氏　  名	　　　　　　　　　　　　　	
		生年月日	平成　　　年　  　月　  　日（満　　　歳）	性別	男・・女	
	３	ふりがな	　　　　　　　　　　　　	
		氏　  名		
		生年月日	平成　　　年　　  月　  　日（満　　　歳）	性別	男・・女	
住            所	 下仁田町大字	
  接種予定医療機関 	

※町処理欄
■対象条件確認
■予診票交付　　 月　　  日 [ 処理者　　　    　]