様式第１号(第5条関係)

　　　　年　　月　　日
下仁田町長　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

下仁田町空き家等利活用取得支援事業補助金交付申請書及び補助金交付請求書

　下仁田町空き家等利活用取得支援事業補助金交付要綱第5条の規定により関係書類を添えて申請するとともに、併せて補助金の交付を請求します。

記

１　補助金申請額	　　　　　　　　　　　　円

２　補助金の内訳（該当する欄に金額を記入してください）
①	空き家等の取得価格（購入費）の10％（千円未満の端数切り捨て）	円	
②	申請者が転入者･･･10万円	円	
③	申請者が50歳未満･･･20万円	円	
④	申請者が女性単身又は女性と子どものみの世帯･･･20万円	円	
⑤	申請者の子どもが15歳以下･･･子ども1人につき10万円	円	
※添付書類
（１）写真付き身分証明書の写し（申請者）
（２）空き家等の取得が証明できる書類（契約書及び領収書並びに不動産登記事項証明書等の写し）
（３）住民票の写し（申請者）
（４）市区町村民税等の滞納がない証明書（前住所地のものを含む）（申請者）
（５）その他町長が必要と認める書類

３　取得した空き家等の内容
空き家バンク登録物件ナンバー	No.	
空き家等の所在地	下仁田町大字	
空き家等取得価格（購入費）	円　	
空き家等取得完了日（不動産登記が完了した日）	年　　　　月　　　　日　	

４　誓約及び承諾等事項（承諾等する欄に✓を付けてください）※
（定住の場合）申請日から５年以上継続して下仁田町に居住する意思がある。
（二地域居住の場合）申請日から５年以上継続して下仁田町を拠点の一つとして活動する意思がある。	□	
・申請者は取得した空き家等所有者の３親等以内の親族ではない。	□	
・申請者は取得した空き家等の権利を２分の１以上有している。	□	
・当該支援事業に申請し交付を受けるのは同居人を含め初めてである。	□	
・当該申請書については、空き家等取得完了日から1年以内に提出するものである。	□	
・暴力団等の反社会的勢力と関係を有していない	□	
・交付対象者の要件を欠いた場合や虚偽の申請等があった場合には、速やかに奨励金を全額返還します。	□	
・当該支援事業の実施に際して得た個人情報について、下仁田町個人情報保護法施行条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業実施のため利用することに承諾します。	□	
※上記すべての欄に✓がつかない場合は、当該補助金の支給対象となりません。

５　補助金の振込先
金融機関名		銀行・信金
信組・農協		支店・支所
出張所	
預金種類	□　普通
□　当座	口座番号	No.	
フリガナ		
口座名義