別記様式（第２条関係）
下仁田町町長交際費支出規程該当者届出書
年　　月　　日
下仁田町長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属長　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提出者氏名　　　　　　　　　　

　下仁田町町長交際費支出規程により下記の通り届け出ます。

１．該当者　役職名（該当事由）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
該当者との関係（続柄）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
２．支出区分　会費・慶祝・弔意・見舞・協賛・その他（　　　　　　　　　）

３．規程に基づく支出額　金　　　　　円　・　供物(　　　　　　　　)

４．備　考
式典等の開催概要等（別添資料も可）　※事業名、日時、会場等

処理欄
町長	副町長	教育長	総務課長	秘書係長	係員