様式第４号（第３条第４号関係）

　　　　　　　　　　　　　         □ 取消
          　　　施設使用　　　　　　　　通知書
　　　　　　　　　　　　　         □ 制限

　　　 　 年　　　月　　　日
                         　　　   様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下仁田町教育委員会教育長　　印

次のとおり施設の使用を取消（制限）します。

使用施設名	□下小坂グラウンド　　□吉崎テニスコート（　　　面）
□西牧青少年広場　　　□天神平グラウンド □馬山グラウンドゴルフ場
□青倉グラウンド　　　□馬山多目的グラウンド（　　　　　）　□馬山グラウンド
□小坂小グラウンド　　□本宿グラウンド
社会体育館｛□矢川  　□青倉  　□青倉ミーティングルーム　　□馬山　　□小坂
□本宿｝　
  　                  □テニスコート（　　　面　　　時間） □夜間照明
サンスポーツランド  　□ゲートボール場（　　　面）
                    　□多目的グラウンド
□町立学校体育館　（       　　　　  ）	
使用目的		
使用団体名		使用
人員	　　　　　人	
使用責任者		電
話	自宅　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　	
使用日時	
年　　　月　　　日 午前・午後　　　時　　　分から （　　　　　日間）
年　　　月　　　日 午前・午後　　　時　　　分まで （　　　　　時間）	
取消(制限)理由	□　施設・設備・備品及び収蔵品を破損又は滅失するおそれがあるため。
□　町条例又は町条例に基づく教育委員会規則に違反したため。
□　その他諸施設の管理又は運営上に支障があるため。	
還付金	有　　　無	金額	円（　　日分・　　時間分）	
　　   　金融機関名・預金の種類・口座番号・名義をお知らせください。