様式第１号（第３条第１号関係）

　　　　　　　　□　施設使用
          　　　　　　　　　　　　　承 認 申 請 書 兼 承 認 書
　　　　　　　　□　料金減免　
                   　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　　　　 年　　　月　　　日
　下仁田町教育委員会教育長　様
                                 　　　  住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                         　 申請者　　　 氏名                          　   　　   

                                　　　   電話番号　　　　　　（　　　）　　　　　　　

次のとおり施設の使用（料金減免）を申請します。

使用施設名
【使用する施設
をチェックして
ください】	□下小坂グラウンド　　□吉崎テニスコート（　　　面）
□西牧青少年広場　　　□天神平グラウンド　　□馬山グラウンドゴルフ場
□青倉グラウンド　　　□馬山多目的グラウンド（　　　　　）　□馬山グラウンド
□小坂小グラウンド　　□本宿グラウンド
社会体育館｛□矢川  　□青倉  　□青倉ミーティングルーム　　□馬山　　□小坂
□本宿｝
  　                  □テニスコート（　　　面　　　時間） □夜間照明
サンスポーツランド　  □ゲートボール場（　　　面）
                    　□多目的グラウンド
□町立学校体育館　（       　　　　  ）	
使用目的		
使用団体名		使用
人員	
         　　　　     人	
使用責任者		電
話	自宅　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　	
使用日時	      年　　　月　　　日 午前・午後　　　時　　　分から （　　　　　日間）
      年　　　月　　　日 午前・午後　　　時　　　分まで （　　　　　時間）	
減免申請理由	□社会教育関係団体認定済（第　　　　　　　号）	
		
使用料	         　　    円	施設設備費	　　　　 　円	減免後	　　　　　    　円	
コイン№		キー		

使用条件	 １　使用時間を守ること。
 ２　使用した備品は、元へ戻すこと。
 ３　使用後、清掃すること。（ゴミは必ず持ち帰る）
 ４　使用後の火気・戸締まりを確認すること。（タバコ・電気・出入口・窓等)
 ５　観覧者等との事故については、当事者間で処理すること。
 ６　施設・設備・備品等を破損した場合は、速やかに届け出ること。

      　　　年　　月　　日
　上記のとおり施設の使用（料金減免）を承認します。
 　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下仁田町教育委員会教育長 　 印