様式第１号（別添２関係）
出産応援金申請書兼請求書

年　　　月　　　日
下仁田町長　様
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　  ㊞
現住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先          （　 　　）　　　　　　　　　　　　　
妊娠届出日　       年  　　 月　  　　日
 妊娠届出日時点（＊現住所と異なる場合のみ記載）の住所地  

下仁田町伴走型相談支援及び出産・子育て応援給付金の一体的実施事業実施要綱に基づき、出産応援金を下記のとおり申請します。

記
□希望します
＊右欄記入

□希望しません	□他の自治体で、出産応援金(出産・子育て応援交付金による出産応援ギフト)の支給を受けていません。 
※支給状況などについて、他の自治体に確認することがあります。	
	請求額	５０，０００　円	
	振込先

※申請者
名義の
口座に
限る
	金融機関名	銀行・信用金庫
農協・信用組合	本店・支店
本所・支所
出張所	
		口座番号	普通 ・ 当座		
		フリガナ		
		口座名義人			
	□妊娠期から子育て期にわたる切れ目のない支援に必要となる場合には、市町村、医療機関、相談支援関係機関等が把握した情報（妊娠状況や妊婦健康診査受診状況、伴走型相談支援等で活用するアンケート結果や子育てプランの内容等）について、必要に応じて相互に確認・共有することに同意します。
署　名
署名日　　　年　　　月　　　日