様式第１号（第５条関係）

令和　　年　　月　　日

下仁田町長　　　　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

令和　　年度　下仁田町林業担い手育成支援事業補助金交付申請書兼請求書

下仁田町林業担い手育成支援事業補助金を利用したいので、下仁田町林業担い手育成支援事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１　申請（請求）金額　　　　金　　　　　　　　　　円

２　事業実績書　　　　　　　別紙のとおり

３　振込口座
金融機関名		信用金庫・信用組合
銀行・農業協同組合		本店・支店
支所	
フリガナ		口座種別	普通　・　当座	
口座名義人		口座番号								

４　添付書類
（１）補助対象経費に係る領収書等の写し
（２）担い手育成については、講習、試験等の種類、内容等がわかる書類
（３）購入品については、品名、規格等が分かる仕様書、カタログ等
（４）就業支援については、支払い状況等確認できる書類
（５）同一目的の支出金がある場合には、補助金等の内訳が分かる書類

別　紙

事　業　実　績　書

１．事業概要
事業区分		経費区分		
事業目的		
事業実績		

２．事業費総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
事業体名又は
林業従事者名	事業内容	事業費	財源内訳	
			補助金	林業事業体
負担額	林業従事者
負担額	

						
	計					

						
	計					

						
	計					
合　計					
（注）事業体又は林業従事者ごとに記入すること
事業内容欄には、購入品名等の補助対象品名等記入すること