様式第６号（第11条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　下仁田町長　　　　　　　　　印

農業者収入保険加入促進助成金交付決定取消通知書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　号の下仁田町農業者収入保険加入促進助成金交付決定に対して、次のとおり下仁田町農業者収入保険加入促進助成金の交付決定を取り消しましたので通知します。

記

１　助成対象者　　　住所
　　　　　　　　　　　氏名

２　交付取消額　　　金　　　　　　　　　 円

３　交付取消理由