様式第５号（第10条関係）
年　　月　　日

　下仁田町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　　　　　　　　　　　　
組　合　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

農業者収入保険加入促進助成金交付完了届

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた下仁田町農業者収入保険加入促進助成金について、下記のとおり助成金交付申請者へ交付が完了しましたので、下仁田町農業者収入保険加入促進助成金交付要綱第10条第２項の規定により、交付完了届を提出します。

記

１　交付金額　　　　金　　　　　　　　円
２　交付完了日　　　　　　年　　月　　日
３　交付申請者　　　別紙リスト