様式第２号（第７条関係）
　　年　　月　　日

下仁田町長　　様

所　在　地
組　合　名
代表者氏名　　　　　　　　　　　

農業者収入保険加入促進助成金交付申請書

　下仁田町農業者収入保険加入促進助成金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　　金　　　　　　　　　円

２　添付資料　
・委任状兼誓約書（様式第１号）
・収入保険委任者リスト
・収入保険証書の写し又は収入保険の保険契約が成立していることが証明できる
書類
　　・その他町長が必要と認めた書類