様式第９号（第14条関係）
                                                                            
                                     福祉医療費返還届書                           
                                                                                           
     　　　　                                                          　　　　　  年　　　月　　　日

     　下仁田町長　　　　　　　様                                              
                                                                                           
     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所                                      
                                                                                           
     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　  　    

                                                                                           
      　下記理由により、貴町へ福祉医療費の返還が生じたので、次のとおり届け出ます。 

	 返還理由	１　社会保険関係各法に基づく高額療養費の支給があったため
　　（世帯合算・多数該当の適用による差額分返還等を含む）

２  社会保険関係各法に基づく高額介護合算療養費の支給があったため

３　社会保険関係各法に基づく付加給付の支給があったため

４　独立行政法人日本スポーツ振興センター法に基づく医療費の災害共済給付の支給が
あったため

５　損害賠償金の補填を受けられるため

６　その他（                                                          ）	
	受給資格者番　　　号		医療保険の 名 称		
	診療月	受 診 者 名	医 療 機 関 名	支　給　額	返 還 金 額	備　　　　　　　考	
				          円
	          円
		
				          円
	          円
		
				          円
	          円
		
				          円
	          円
		
				          円
	          円

　　　　　合　　　　　　計　　　　
	          円
　　　　　　
	          円