様式第８号（第９条関係）                                                                             
                                                                                           
                         福祉医療費受給資格者証再交付申請書               

                                                                                           
                                                                     　　　　      年　　　月　　　日

     　　　下仁田町長　　　　　　様                                                        

     　　　　　　　　　　　　　    （申請者）住　所                                          
                                                                                             
     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　 （続柄　　　　）
                                                                                             
                                                電　話     （　　　）　　　　　                 
                                                                                             
                                 　  破損・汚損                                                
     　　福祉医療費受給資格者証を　　　　　　　したので再交付を申請します。                  
                                 　  紛　　　失                                                

                                                                                                                                                                                       
     	受給者資格区分	１．子ども　　２．重度心身障害者　　３．母子・父子家庭等	

受

給

資

格

者	氏　　　　　名	生年月日	申請者
との
続柄	住　　　所
※申請者と異なる場合	受給資格者番号

					

					

					

					

					
	医療保険の名称		
	
備　　　考