様式第７号（第13条関係）
                                                                             
                              第三者の行為による被害届書                  
                                                                                            
                                                                 　　　　　　　　年　　　月　　　日 
     　下仁田町長　　　　　　　様                                                 

     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所                                     
                                                                                            
     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　                            　     

     　下仁田町福祉医療費の支給に関する条例の規定により、下記のとおり届け出ます。 

受
給
資
格
者	氏　　　　名
（生年月日）	
                                            　　
　　　　 （         　年　　　　月　　　　日生）

	
	受給資格者番号			
その事故の要旨等

(日時、場所、状況等)	

		
疾病又は負傷の

状　　　　　      況	

福祉医療費の受給状況	　未受給 ・ 受給済 （　　　年　　　月～　　　年　　　月）		
第三者の住所（居所）
及び氏名（名称）勤務
先等（不明の場合はそ
の理由等）	

第三者の代理人等の氏
名、住所等
（保険会社等の名称）	
		
示談の有無	　有　　無　（示談があった場合は、示談書の写しを添えること。）		
損害賠償金の額	
		
上記金額の受領年月日	                      年　　　月　　　日