様式第６号（第13条関係）                                                                      
                             　　　　 高額療養費等該当届書                     
                                                                                      
                                                                　　　　　 年  　　月　　　日   
                                                                                      
         　　 下仁田町長　　 様                                           
                                                                                      
                                       　　　　受給資格者証番号                           
                                       　　　　住　　　　　　所                           
                                       　 　　 氏　　　　　　名               　  　     
                                                                                      
             　　　　　年　　月診療分から次の○印を付した高額療養費等に該当し、社会
      　　 保険関係各法により自己負担額が軽減されると思われますので下仁田町福祉医療
費の支給に関する条例第10条第２号の規定により届出をいたします。                                     
                                                                                      
      　　  １　世帯合算                                                                 
          　　  世帯合算による自己負担軽減による差額分は貴町へ返還します。 
                                                                                      
        　　２　多数該当                                                                 
        　　  ア　私に代わり町長が保険医療機関等に支払うべき福祉医療費は、 
         　　   多数該当適用後の自己負担限度額まででお願いします。                 
          　　    なお、これを超える額は、私が医療機関窓口で支払います。            
          　　            担当医療機関名                                               
          　　イ  私に代わり町長が保険医療機関等に支払うべき福祉医療費は、 
          　　　多数該当適用前の自己負担限度額まででお願いします。                 
              　　なお、多数該当適用により自己負担限度額が軽減された場合、その差額 
           　 　分は必ず貴町へ返還します。                                   
                                                                                      
        　　３　70歳以上の者に係る高額療養費の支給
         　　   高額療養費支給額は貴町へ返還します。                         
                                                                                      
        　　４　高額介護合算療養費の支給                                      
         　　   高額介護合算療養費支給額は貴町へ返還します。            
                                                                                      
         　　（注）１から４のうち、該当するものを○で囲んでください。               
           　　    ２を○で囲んだ場合は、ア又はイを○で囲んでください。