様式第４号（第12条関係）

                                                                                    
　福祉医療費支払通知書
                                                                                    
                                                                　　　　　　　　　　第　　　　　　号
                                       　　                         　　　　　　　　　年　　月　　日
                                                                                    
 　　　　　 (申請者）                                                                   
      　　　　　　　　　　　　                                                      
            　　              　　　    様                                              

      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下仁田町長　　 　　　　　　 印

      　　　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった福祉医療費について、審査の結果、  
　　　　　　　下記のとおり決定したので通知します。                                      
                                                                                    
                                      　　     　　記                                   
                                                                                    
      　　　１　承　　　認                                                              
                                                                                    
      　　　　(1) 支給決定金額　　　　　　　　　　　　　　円                            
                                                                                    
         　　     （内訳等）                                                            
 受給資格者名		受給資格者番号	            	 	
対　象　月	   　　　年　　　月診療分～　　　　年　　　月診療分		
                                                                                     
      　　　　(2) 支払期日　　　　　年　　　月　　　日                               
                                                                                     
        　　　(3) 支払方法                    

                                                                                     
      　　　２　不　承　認                                                               
      　　　　（理由）                                                                   

                                                                                     
                                                                                   
      　　この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。
　      　また、処分取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に町を被告として提起しなければなりません（なお、処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に処分取消しの訴えを提起しなければならないこととされています。