別記様式(第4条関係)

分任出納員報告書

年　　月　　日　　

　会計管理者　　　　様

設置課等名　　　　　　　　　　　　　　
出納員　　　　　　　　　　　　印　

　次のとおり分任出納員を指名しましたので、下仁田町出納員及び分任出納員の設置に関する規程第4条の規定により報告します。
氏名	職名	指名年月日	備考