様式第２号（第６条関係）

下仁田町高齢者ハンドル形電動車いす購入費助成決定通知書

年　　月　　日 

様

下仁田町長　　　　　　　　　　

年　　月　　日付で申請のあった下仁田町高齢者ハンドル形電動車いす購入費助成申請については、次のとおり決定したので通知します。

□ 支給 　　　　　　　　　　　　　　□ 不支給 

不支給理由

申請者		
住所		
助成金額	円　	

留意事項 
１ 助成金の支払はハンドル形電動車いす（シニアカー）納品後、必要書類（請求書・領収書・納品書）の提出に基づき行います。
２ 集合住宅等にお住まいの場合は、保管場所について管理者や家主・地主の方と事前に調整を行い確保して下さい。
３ 走行中、事故にあわれたり怪我をされたりした場合、町として補償はいたしかねます。万一の場合に備え、傷害保険などへの加入を強くお薦めします。
４ ハンドル形電動車いすを使用しての、鉄道の利用はご注意下さい。（身体障害者の補装具としての給付、介護保険制度での貸与の場合に限定。詳しくは各鉄道会社にお問い合わせ下さい。）
５ 故障した場合の修理やバッテリー交換にかかる費用、その他の維持管理費等、これらはすべてご自身の負担となります。 
６ シニアカーを使用されなくなった場合、町ではお引取りいたしません。
７ 申請取り下げを希望される場合には、町担当課へ連絡をお願いいたします。