様式第１号（第5条関係）

下仁田町高齢者ハンドル形電動車いす購入費助成申請書

年　　月　　日 
下仁田町長様
（申請者）住所 下仁田町
　氏名 　　　　　　　　　　　　
電話番号 　　　（　　）

下仁田町高齢者ハンドル形電動車いす購入費助成要綱第５条の規定により、助成を
受けたいので申請します。
申請理由		
介護認定の有無	有　　　　　・　　　　無	
ハンドル形電動車いす	メーカー名		商品名		
	型式		見積価格		

同意書

　１　購入後は、販売店の運転指導を受け、日常の点検整備を行い安全運転に努めることに同意します。
　２　万が一の事故の時は当事者個人の責任において解決し、町に対しなんら申立てはしないことに同意します。
３ 申請者の申請に伴い、審査決定をするため申請者及びその属する世帯全員の町民税に関する課税・納入状況を確認することに同意します。
４　対象者及びその属する世帯員が１月１日現在町外に在住していた場合は、非課税証明書または納税証明書の提出することに同意します。

□ 同意する 　　　　　　　　□ 同意しない

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
	
※ 太枠内を記載してください