様式第19号

費用徴収関係台帳
(本人分)

入所者氏名	　	男女	生年月日	　　　　年　　月　　日生	
扶養義務者	　	続柄	入所前住所	下仁田町	
		　			
入所施設名	　　・　・　～	施設種別	　	
　	　　　年度	　　　年度	　　　年度	
収入A
必要経費B
対象収入A-B	円	円	円	
費用徴収額	　	　	　	
納付年月日	4　月分
5　〃
6　〃
7　〃
8　〃
9　〃
10　〃
11　〃
12　〃
1　〃
2　〃
3　〃	　　　月　　　日
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備考