様式第17号

世帯調査

入所者氏名	　	　	
世帯主氏名	　	※納入義務者	　	住所	　	
世帯員	氏名	続柄	性別	生年月日	職業又は勤務先	
　　年度分
市町村民税	　　年度分
市町村民税課税の資料となった所得税額	階層区分	
						均等割	所得割			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり相違ないことを	証明する。
確認した。	

　　　　　年　　月　　日

職氏名　　　　　　　　　　　　　　　

(注)　1※欄は記入しないでください。
　　　2｢世帯員｣欄には、入所時の世帯構成員全員を記入してください。
　　　3｢続柄｣欄には、被措置者本人との続柄を記入してください。
　　　4｢証明する｣か｢確認した｣のいずれかを○で囲んでください。
　　　5該当事項は必ずうめてください。