様式第16号
収入申告書

　　年　　月　　日　　
　下仁田町長　様

氏名　　　　　　　　　　　　　
(　　　年　　月　　日生)

　私の　　　　年中の収入について次のとおり申告します。	　	記入要領

1　収入については、前年の収入額(1月～12月)を記入すること。

2　授産工賃収入については、実際の受給領から就労控除額を差引いた額を記入すること。
※　就労控除額は、次により算定する。
・工賃収入が288千円未満の場合　　　　工賃収入額全額
・工賃収入が288千円以上の場合
　　　　　　　　288千円＋(工賃収入額－288千円)×30%

3　必要経費については次により記入すること。
ア　租税とは、所得税、住民税、相続税、贈与税等で、実際の支払い額とする。
イ　社会保険料とは、国民健康保険料等で、実際の支払額とする。
ウ　医療費とは、支払った医療費の総額から保険金等で補填される金額を差引いた額とする。
エ　日用品費(日常生活費)とは、入所者(内部障害者更生施設入所者を除く)については、生活保護法による入院患者日用品費相当額(基準額及び冬期加算)を、通所者については、生活保護法による第1類及び第2類基準額の1.5倍相当額とする。
オ　その他、援護の実施者が特別な事情があると認めた経費については、必要経費と認める。	
入所施設名	　	　		
種類	金額　(年額)			
収入	恩給・年金収入
(　　　　　　)年金
財産収入
利子・配当収入
その他の収入	円			
	計(A)	　			
必要経費	租税
医療費
社会保険料
日用品費(日常生活費)
その他の必要経費	円			
	計(B)	　			
差引額(A-B)	円			
(注)　1　収入及び必要経費を確認できる書類を添付すること。
　　　2　記入要領を参照のこと。