様式第14号

遺留品金品受領書

種別	金額又は数量	　	
現金	　	　	
預金証書等	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
計	　	　	
その他の物品	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	

　故　　　　　　　　　　　　　の遺留金品を上記のとおり受領しました。
　なお、上記の遺留金品について、万一親族間に紛争が起きた場合には、私が責任をもって解決し、貴施設には一切ご迷惑をおかけしません。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

遺族代表者　住所　　　　　　　　　　　　　
(相続人)　氏名