様式第3号

身元引受書

年　　　月　　　日

　下仁田町長　　様

　　身元引受人住所

　　申請者との関係

　　氏名

　　生年月日

　　職業

　　電話番号

さきに身体障害者更生援護施設に入所申請しました下記の者について，責任をもって身元を引き受けます。

記

　　申請者住所

　　申請者氏名