様式第4号(第8条関係)

年　　月　　日
　　　下仁田町長　様
住所　下仁田町大字　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　年度重度身体障害者(児)住宅改造費補助事業実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け第　　号で交付決定を受けた　　　　年度重度身体障害者(児)住宅改造費補助金に係る事業実績について、下記の関係書類を添えて報告します。
　　なお、補助金　　　　　　円を交付してください。
記
　1　工事箇所
　2　精算書　　(別紙(1)のとおり)
　3　事業実績報告書　　(別紙(2)のとおり)

別紙(1)

精算書

　改造者(障害者)氏名　　　　　　　　　　
総事業費	町補助基本額	町補助額	改造者負担額	
円	円	円	円	

別紙(2)
事業実績報告書
1　事業実施者等の概要
(1)　障害者の状況
住所	　	
氏名	　	年齢	　歳	
手帳番号	　	障害名	　	級別	級	障害の状況	下肢　　級
体幹　　級
視覚　　級	
(注)　身体障害者手帳の写を添付すること。ただし、協議書添付のものと変更があった場合のみ添付すること。

(2)　改造者の状況
住所	　下仁田町大字	
氏名	　	年齢	歳	
障害者との続柄	　	
2　改造工事の概要
　(1)　改造箇所

　(2)　支払済改造金額
　　　　　　　　　　　　　円
　　　　(注)　工事費費目別内訳書(見積書)を添付すること。ただし、協議書添付のものと変更があった場合のみ添付すること。

　(3)　施工期間
　　ア　契約年月日　　　　　　　年　　月　　日
　　イ　着工年月日　　　　　　　年　　月　　日
　　ウ　竣工予定日　　　　　　　年　　月　　日
　　エ　引渡年月日　　　　　　　年　　月　　日

　(4)　その他参考事項

　(添付資料)
　ア　工事請負契約書の写又は支払領収書の写
　イ　改造工事主要部分の写真