様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日

　　　下仁田町長　様

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

重度身体障害者住宅改造費補助金交付申請書

　　重度身体障害者住宅改造費補助金を交付されたく、関係書類を添えて申請します。

　　交付申請額　　　　　　　　円

(添付書類)
1　事業計画書
2　見積書