様式第3号(第3条第3号関係)
施設使用承認書
　　年　　月　　日　　
申込番号
　申請者　　利用者コード
　　　　　　住　　　　所
　　　　　　団　 体　 名
　　　　　　代表者名
　　　　　　電　　　　話
　　　　　　
使用日	使用時間	使用施設名	
　			
使用目的	　	
使用人員	　　　　　　　　人	
使用責任者名	　	電話	　	
使用条件	使用に際しては、遵守事項を守り、使用後は整理整頓すること。	

使用料等	使用料	施設設備費	合　　　計	
	円	円	減免後　　　　　　　円	
備　　　　考	　	
　　　　　　年　　月　　日
　上記のとおり施設の使用を承認します。
下仁田町教育委員会教育長　　　印