様式第2号(第3条関係)

施設使用承認申請書

　　年　　月　　日
下仁田町教育委員会　様

申込番号
　申請者　　利用者コード
　　　　　　住　　　　所
　　　　　　団 　体　 名
　　　　　　代表者名
　　　　　　電　　　　話

　次のとおり使用させてください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用日	使用時間	使用施設名	
　	　	　	
使用目的	　	
使用人員	　　　　　　人	
使用責任者名	　	電話	　	
その他		

　以下は記入しないでください。
通知	　許可　・　不許可	
使用料等	使用料	施設設備費	合　　　　計	
	円	円	減免後　　　　　　　　　円	
減免区分	　	
減免理由	□社会教育関係団体認定済(第　　　　　　　号)	
区分	1　一般　2　社会教育　3　学校教育　4　行政