様式第1号(第3条関係)

下仁田町心身障害者扶養共済制度加入者補助金交付申請書

　　年　　月　　日

　　　下仁田町長　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　群馬県心身障害者扶養共済制度条例の規定により、群馬県心身障害者扶養共済制度にかかる掛金の減額を受けたので、下仁田町心身障害者扶養共済制度加入者補助金交付要網に基づき、補助金の交付を申請します。
加入番号	障害者	口数	補助金額	知事の減額承認	備考	
	住所	氏名			年月日	減額		
　	　	　	1口目	　	　	　	　	
			口数追加	　	　	　	　	
　	　	　	1口目	　	　	　	　	
			口数追加	　	　	　	　	
　(注)　1　掛金減額決定通知書(県規則別記様式第9号)を添付のこと。