様式第1号(第5条関係)
下仁田町紙おむつ購入費扶助申請書
　　年　　　月　　　日
　　下仁田町長　様

申請者　住所　〒

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 (対象者との続柄　　　　　　　)　　
電話

　下記により紙おむつ購入費の扶助を受けたく申請します。	
対象者	住所	〒

下仁田町大字　　　　　　　　　　　　　　	性別	男・女	
	氏名	　	生年月日	明治･大正･昭和･平成
年　　　月　　　日	
介護者氏名	　	
使用者の
日常の状態	①　要介護度（　２・３・４・５　）
②　身体障害者（　１・２級　）
③　知的障害者（　Ａ　）	
扶助所要額
及び内訳	介護期間　　　ヵ月　×　月限度額 5,000円　　　　　ａ　　　　　　　　円	
	
購入価格合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｂ　　　　　　　　円
	
	　　　　　　　　　ａまたはｂのうちいずれか低い額　　　　　　　　　　円	
添付書類	領収書(購入内容が記載されたもの)	
扶助費振込先	金融機関	銀行・信金
信組・農協	本 店・支 店
支所・出張所	
	普通預金・その他(　　　　　)	口座番号	
	フ リ ガ ナ		生年月日	明治・大正・昭和・平成
　　　年　　　月　　　日	
	口座名義				
備考	入院・入所（ｼｮｰﾄｽﾃｲ含）の利用期間を記載　　※月１５日以上は扶助対象外	
	月	日間	月	日間	
	月	日間	月	日間	
	月	日間	月	日間