様式第94号（第167条関係）

承諾書

　下仁田町長・下仁田町教育委員会教育長　様

年　　月　　日

住所又は所在
地		
氏名(法人の
場合は代表者)	印	
(電話番号)		

年　　月　　日付けで許可のあった下記行政財産の使用に当たっては、使用条件を遵守し、善良の基に管理することを承諾します。

記

所在地		
名称		
使用部分		面積等		
目的		
期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで