様式第92号（第165条第1項関係）

行政財産目的外使用許可申請書

年　　月　　日

　　下仁田町長・下仁田町教育委員会教育長　　　　様

申請人	住所又は所在地	
	氏名(法人の場合にあっては、代表者の氏名)	
	(電話番号)	

　地方自治法第２３８条の４第７項の規定に基づいて次の行政財産の（全部・一部）を目的外使用したいので許可下さるよう申請します。

財産の表示
使用申込	土地	所在地	下仁田町大字	
		地目	登記地目		現況地目		
		地積	（使用部分）　　　　　　　　　　　　㎡	
	建物	所在地	下仁田町大字	
		構造		
		面積	１階面積	その他面積	計	
			㎡	㎡	0　㎡	
使用目的		
使用期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
使用料		
連帯保証人	(設定を求められた場合)住所　　　　　　　　氏名	
使用申込理由		新　規・
更新の別	
			
添　付　書　類	位置図

平面図

縦断図

土地台帳	※役　場　記　入　欄	町長意見	許可・不許可の別	特別の条件の有無		
							
			行政財産の管理者の適否の意見及び職氏名印	意見	 職

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印