様式第60号(第77条関係)
支払通知書	　	　	支払通知書兼領収書	
年度	　	　	　	年度	　	
会計	　			会計	　	
所属	　			所属	　	
伝票番号	　			伝票番号	　	
金額	円　　　			金額	円　　　	
相手方	　			相手方	　	領収印	
						　	
				　上記の金額を領収しました。	
　上記の金額を支払います。
　　年　　月　　日

下仁田町会計管理者　　　　　　印　			　　年　　月　　日

下仁田町会計管理者	支払済印