様式第１号（規格Ａ４）(第８条関係)
　 年　　月　　日

下仁田町広告掲載申込書

下仁田町長 　　　　　　　様

申込者
住所(事業所所在地)
氏名(事業所名) 　　　　　　　　　　　　　印
電話番号
担当者
氏名
連絡先

下仁田町公共物等有料広告掲載取扱要綱第8 条の規定により、広告の掲載について、下記のとおり原稿を添えて申し込みます。

記

１ 申請する広告の対象(該当番号に○印をし、（）内に対象物を具体的に記入)
①	本町が作成する印刷物または刊行物（ ）
②	本町のホームページ
③	本町が所有する財産（ ）
④	その他( )

２ 掲載規格、掲載希望月、期間及び広告の大きさ等

３ 広告掲載料の支払
広告掲載が決定されたときは、下仁田町の定める基準に従い、広告掲載料を支払いま
す。

４ 広告の掲載
町が指定した場所