様式第２号（第５条関係）
インフルエンザ予防接種予診票 （任意接種用）
下仁田町

　
※お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入ください。
度　　分	診察前の体温	　　　　 度 　　　分	
					
住所	下仁田町大字	電話番号		
受ける人の氏名	ふりがな	男・ 女	生年月日	
　　　年　　　　月　　　　日
　　（満　　　　歳　　　か月）	
					
（保護者の氏名）	※成人は不要			
委任状　保護者（親権者）以外の人が同伴する場合には、必ず記入してください。　　　　　　※13歳未満は、同伴者が必要です
私（保護者）は、右記の者に予防接種の同伴を委任します。　 同伴者氏名　                            児との関係     　　　     	
	
質　　　問　　　事　　　項	回　　答　　欄	医師記入欄	
今日のインフルエンザ予防接種について、確認事項（別紙）を読んで理解しましたか	はい	いいえ		
今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン何回目ですか	1回目	2回目		
今日体に具合の悪いところがありますか
具体的な症状を書いてください（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	はい	いいえ		
現在、何かの病気で医師にかかっていますか

病名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）薬をのんでいますか（いる・いない）	はい	いいえ		
最近１か月以内に病気にかかりましたか
病名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	はい	いいえ		
１か月以内に家族や周囲の人に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
病名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	はい	いいえ		
１か月以内に予防接種を受けましたか
予防接種の種類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	はい	いいえ		
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症その他の病気にかかり、医師の診察を受けていますか　病名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	はい	いいえ		
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか	はい	いいえ		
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか　	はい	いいえ		
（　　　）回くらい・最後は（　　　歳）頃・　そのとき熱が出ましたか	はい	いいえ		
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか	はい	いいえ		
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか	はい	いいえ		
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか
予防接種の種類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	ある	ない		
（女性の方に）現在妊娠していますか	はい	いいえ		
（接種を受けられる方がお子さんの場合）分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか	はい	いいえ		
今日の予防接種について質問がありますか	はい	いいえ		

【　医師記入欄　】以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（　実施できる・見合わせた方がよい　）と判断します。
保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済制度について、説明をしました。　
医師署名又は記名押印	
				
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果効果・目的・副反応の可能性・医薬品医療機器総合機構法に基づく救済制度などを理解した上で、　　　　　　　　　　　　　　　　　	
接種することに　（　同意します ・ 同意しません　）※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。　　
被接種者（未成年は保護者）自署　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
使用ワクチン名	接種量	実施場所・医師名・接種年月日	
ワクチン名　
Lot No.
（注）有効期限が切れていないか要確認
	皮下接種

　　０.５ ｍｌ	実施場所
医 師 名
接種年月日　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

接種後、以下を切り取って保護者または本人にお渡しください

インフルエンザ予防接種済証（氏名・生年月日をあらかじめご記入ください）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

接種年月日　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　ロットNo．　　　　　　

医療機関名・所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下仁田町長　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公印）
医師名