様式第４号（第６条関係）

インフルエンザ任意予防接種委託料請求書

年　　月　　日

　下仁田町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　
但し、１件　３，５００円×　　　人＝
　　
年　　月実施のインフルエンザ任意予防接種について、
上記のとおり請求します。

　　　　　　　医療機関名
　　　　　　　所在地
　　　　　　　施設長名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　＊予診票原本を添付してください。

　＜振込先＞
金融機関名	銀行・金庫　　　　　　　　　本店・支店　　　　　	
種別・口座番号	普通・当座　　　　口座番号　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ		
口座名義人