様式第12号(第16条関係)
年　　月　　日　

下仁田町空き家バンク制度成約物件報告書

　下仁田町長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　下仁田町空き家バンク制度に登録した空き家等について、成約いたしましたので、下仁田町空き家バンク制度実施要綱第16条の規定に基づき、下記のとおり報告いたします。

記

1　成約内容	
　物件登録番号	　第　　　号	
　成約日	　　　年　　月　　日	
　成約内容	　	
2　成約者(利用者)	
　利用者住所		
　利用者氏名	　	
3　登録事業者　　(報告者と同様の場合は事業者番号のみ記入)	
　登録事業者番号	　第　　　号	
　登録者事業者名	　	
4　特記報告事項