様式第10号(第12条関係)
年　　月　　日
(あて先)下仁田町長

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　

下仁田町空き家バンク制度利用申込書

　下仁田町空き家バンク制度を利用したいので、下仁田町空き家バンク制度実施要綱第12
条の規定に基づき、下記のとおり申し込みます。

住所	〒　　　―	
氏名	　	TEL	　	
携帯電話	　	FAX	　	
E－mail	　　　　　＠	
職業	　	生年月日	　	
定住の目的	　	
居住予定人数	人	ペットの有無	□有(種類：　　　　　　　数：　　)　□無	
希望形態	　　□賃貸　　　　□売買　　　　□どちらでも可	
希望条件	金額
(賃貸)	□5万円以上　　□5～3万円　　□3～1万円
□1万円以下	
	金額
(売買)	□500万円以上　□500万円～100万円　□100万円以下	
	規模	□2部屋以下　□3～5部屋　□5部屋以上	
	その他	　	
備考		
　下仁田町空き家バンク制度利用に係る個人情報について、申込者本人が希望する空き家バンク制度の物件の登録所有者及び登録所有者が仲介を依頼する宅地建物取引業者(登録事業者)へ提供することに同意します。
※記入していただいた個人情報は、下仁田町個人情報保護条例(平成12年条例第60号)の規定の趣旨に基づき、本事業の目的以外には利用いたしません。