様式第１１号（第１４条関係）

年　　月　　日

下仁田町長　　　　　　　様

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

下仁田町空き家バンク制度利用変更・取消届出書

下仁田町空き家バンク制度実施要綱第１４条の規定により、空き家バンクの利用申込の変更・取消を届け出ます。

□変更	変更内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□取消	取消年月日：　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　

※ 該当する□をチェックし、変更内容・取消年月日を記入してください。