様式第1号の2(第5条関係)

老人クラブ(登録)調査表

クラブ名称	　	
代表者氏名	　	
代表者住所	下仁田町大字　　　　　　　　　　　　電話　　　　―	
会員数	総数
人	年齢別	男	女	
		90歳以上	人	人	
		85～89歳	人	人	
		80～84歳	人	人	
		75～79歳	人	人	
		70～74歳	人	人	
		65～69歳	人	人	
		60～64歳	人	人	
		計	人	人	
会費	1　月額　　　　　　　円・2　年額　　　　　　　円	
区域	　	
役員	氏名	住所	電話番号	
会長	　	　	　	
副会長	　	下仁田町大字	　　―	
会計	　	下仁田町大字	　　―	
書記	　	下仁田町大字	　　―	
監事	　	下仁田町大字	　　―	
女性部長	　	下仁田町大字	　　―