様式第5号(第10条関係)

　　年　　月　　日

	下仁田町高齢者はり、きゅう及びマッサージ受療券紛失、破損届		

　　下仁田町長　様

申請者　住所　下仁田町　　　　
氏名　　　　　　　　印

　はり、きゅう及びマッサージの受療券を紛失、破損したので、下仁田町高齢者はり、きゅう及びマッサージ施術料助成事業実施要綱第10条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

1　対象者　住所　下仁田町　　　　　　　　　　　　番地

　　　　　 氏名

　　　　　 生年月日　　      　年　　月　　日生　満　　歳

2　紛失年月日　　　　　年　　月　　日

3　紛失受療番号　第　　号から第　　号まで

4　紛失枚数　　　　　枚